福建省人民政府關于印發福建省2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案的通知

3.提高基本醫療保障經辦管理水平，方便群眾就醫結算

（1）鞏固和完善醫療費用即時結算。繼續推廣使用就醫“一卡通”，進一步完善參保人員統籌區域內醫療費用即時結算。繼續做好異地就醫結算能力建設，探索跨省異地就醫結算的管理，明確跨省異地就醫管理流程，規范報銷票據等相關標準，探索以異地安置的退休人員為重點的就地就醫、就地即時結算的有效形式。繼續做好醫療保險關系轉移接續工作。做好城鎮職工、城鎮居民、新農合和城鄉醫療救助之間的銜接。全面實現新農合參合人員在統籌區域內即時結算。

（牽頭單位：省人力資源和社會保障廳、省衛生廳；配合單位：省財政廳、省民政廳、省數字辦、各設區市政府和平潭綜合實驗區管委會）

（2）規范基本醫療保障基金管理。堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，管好用好各類基本醫療保障基金，提高基金使用效益。合理控制基本醫療保障基金的年度結余和累計結余，城鎮居民醫保、新農合統籌基金當年結余率控制在15%以內，累計結余不超過當年統籌基金的25%。鄉、縣、縣以上新農合定點醫療機構目錄外藥品費用比例分別控制在5%、10%、15%以內。基金收支情況定期向社會公布。加強行政監管、社會監督和定點醫療機構內部管理，控制醫療費用的不合理增長，使基本醫療保障資金發揮最大效益。

（牽頭單位：省人力資源和社會保障廳、省衛生廳、省財政廳；配合單位：省物價局、各設區市政府和平潭綜合實驗區管委會）

（3）鞏固職工醫保設區市統籌，落實城鎮居民醫保設區市統籌，對職工醫保省級統籌開展調研。有條件的地區進一步提高新農合統籌層次。

（牽頭單位：省人力資源和社會保障廳、省衛生廳；配合單位：各設區市政府和平潭綜合實驗區管委會）

（4）加快推進基本醫療保障城鄉統籌，穩步推進經辦管理資源整合。探索建立城鄉一體化基本醫療保障管理制度，在有條件的地方推進城鎮居民醫保和新農合在制度上整合，統一籌資標準，統一補償政策。做好各項基本醫療保障制度政策和管理的銜接，實現信息共享，避免重復參保。進一步總結完善晉江新農合托管模式，支持有條件的地區委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。支持商業健康保險發展，鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求。

（牽頭單位：省人力資源和社會保障廳、省衛生廳、福建保監局；配合單位：省編辦、省食品藥品監管局、省物價局、各設區市政府和平潭綜合實驗區管委會）

（5）發揮醫療保障對醫療服務供需雙方的引導和對醫藥費用的制約作用。制訂和完善參保人員到基層醫療衛生機構就診的優惠政策，在醫保支付比例和范圍上給予傾斜，促進基層首診。改革醫療保險支付方式，大力推行按人頭付費、按病種付費、總額預付。新農合在不低于50%以上的縣（市、區）開展總額預付制、按人頭付費試點，實行“總額控制、分批撥付、包干使用、超支不補、定期考核、違規扣減”的制度。積極探索建立醫保經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制。

（牽頭單位：省人力資源和社會保障廳、省衛生廳、省物價局；配合單位：省發展改革委、省財政廳、各設區市政府和平潭綜合實驗區管委會）

（6）加強醫療保險對醫療服務的監管。加強定點醫療機構和定點零售藥店動態管理，建立完善醫療保險誠信等級評價制度，推行定點醫療機構分級管理，進一步規范定點醫療機構和定點藥店的服務行為。研究逐步將醫保對醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。依法加大對欺詐騙保行為處罰力度。

（牽頭單位：省人力資源和社會保障廳、省衛生廳；配合單位：省食品藥品監管局、省物價局、各設區市政府和平潭綜合實驗區管委會）